Verwijdering stolsels uit hersenvaten

Naar een betere uitkomst voor patiënten met een herseninfarct

Beroerte is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit in de Westerse wereld en komt als doodsoorzaak op de derde plaats. Bij een beroerte is er in 80% van de gevallen sprake van een herseninfarct en in 20% een hersenbloeding.

In Nederland worden er jaarlijks ruim 20000 nieuwe patiënten opgenomen in een ziekenhuis met een acuut herseninfarct. Bij een herseninfarct wordt een slagader in de hersenen afgesloten door een stolsel. Daardoor krijgt een deel van de hersenen geen zuurstof en voedingsstoffen meer met als gevolg moeilijkheden met spreken of verlammingsverschijnselen. Het is heel belangrijk om de patiënt zo snel mogelijk te behandelen om permanente uitval te vermijden.

De standaardbehandeling waarbij een stolsel oplossend middel wordt toegediend via een ader in de arm werkt niet goed als er een groot vat in de hersenen afgesloten is. Sinds enkele jaren zijn er nieuwe behandelmethoden ontwikkeld om direct via de mechanische weg te proberen het stolsel te verwijderen. Daarbij wordt via een prikgaatje in de lies een dun slangetje ingebracht en opgeschoven tot in de afgesloten slagader in de hersenen. Vervolgens wordt met een klein apparaatje, een stent, het stolsel direct via dit slangetje verwijderd (afbeelding 1). Dit lukt in meer dan 80% van de gevallen. Toch knapt dan maar de helft van de patiënten op en is het nog niet duidelijk wie er baat heeft bij deze behandeling. Om de patiënt een dure en nutteloze operatie met mogelijke nadelige gevolgen te besparen, is het belangrijk om te onderzoeken óf de behandeling effect heeft.

Afbeelding 1: Vaatonderzoek voor (A) en na (B) mechanische verwijdering van een stolsel uit een afgesloten bloedvat in de hersenen bij een patiënt met acute uitvalsverschijnselen. Na de behandeling is het vat weer helemaal open. C: Het stolsel zit gevangen in de stent. www.youtube.com/watch?v=uG9eDdOEC4U

Afbeelding 1: Vaatonderzoek voor (A) en na (B) mechanische verwijdering van een stolsel uit een afgesloten bloedvat in de hersenen bij een patiënt met acute uitvalsverschijnselen. Na de behandeling is het vat weer helemaal open. C: Het stolsel zit gevangen in de stent. www.youtube.com/watch?v=uG9eDdOEC4U

 

Resultaten tot maart 2016

Voorspellen van de omvang van het infarct en behandeleffect
De effectiviteit van een behandeling na een beroerte wordt veelal bepaald met de functionele uitkomst van een patiënt; de mate van handicap. Dit is een erg grove maat, en wordt pas 3 maanden na aanvang van de beroerte bepaald. Het is van belang te weten wat de hoeveelheid afgestorven hersenweefsel is na een herseninfarct. Inmiddels hebben wij een methode ontwikkeld die dit kwantitatief kan meten, en dit hebben we toegepast in de MR CLEAN studie. In deze studie, uitgevoerd in 17 Nederlandse ziekenhuizen, werd de effectiviteit bewezen van de behandeling direct via de slagader: 1 op de 3 patiënten herstelde na de behandeling, in de groep die de standaard behandeling kreeg herstelde slechts 1 op de 5 patiënten.2

Om een betere patiënten selectie te realiseren, is het van belang om het effect van een behandeling op de hersenen te begrijpen. Hiervoor hebben wij zogenoemde ‘probability atlas’ geïntroduceerd (afbeelding 2). Deze atlas schatten de plaats en grootte van het infarct, gebaseerd op karakteristieken van de patiënt bij binnenkomst (bevindingen bij lichamelijk onderzoek en beeldvorming) en het directe resultaat van de behandeling. Daarnaast geven ze inzicht in het behandel effect per gebied, en welke gebieden nog baat hebben bij behandeling met de stent. Dit onderzoek is gepubliceerd in Journal of NeuroInventional Surgery.3

stolsel2

Afbeelding 2. Schematische weergaven van de collateralen (omwegen). Collateralen kunnen een afgesloten gebied langer in leven houden en hiermee de kans op een succesvolle behandeling verhogen.5

In Silico trial Het doel is om een multi-schaal model te ontwikkelen om verschillende acute beroerte scenario’s te simuleren en de resultaten van behandeling via de slagader bij individuele patiënten te voorspellen. De combinatie van veel verschillende herseninfarcten /endovasculaire behandeling onderzoeken en Virtual Human berekeningen kan de selectie van subgroepen die profiteren van de endovasculaire behandeling van acute ischemische beroerte bevorderen. De eerste stappen hierin zijn gemaakt met data van de MR CLEAN studie.

Collateralen Wanneer een stolsel een bloedvat afsluit in de hersenen, zijn er soms nog omwegen beschikbaar die het aangedane gebied toch nog van zuurstof kunnen voorzien. Deze omwegen worden ook wel collateralen genoemd (afbeelding 3). Als onderdeel van dit onderzoek hebben we aangetoond dat de hoeveelheid collateralen in de hersenen iets zegt over de uitkomst van de patiënt, en over de effectiviteit van de behandeling met de stent na een beroerte.4,5 Na deze belangrijke bevindingen zijn we begonnen aan een kwantitatieve meting van deze collateralen. In de huidige situatie worden deze namelijk met het blote oog beoordeeld, want niet zelden leidt tot discrepanties bij radiologen. Deze methode is in ontwikkeling.

 

 

stolsel3

Afbeelding 3. Voorbeelden van ‘probability maps’, waarmee de grootte van het infarct geschat kan worden.4

MR CLEAN Registry Na het afronden van de MR CLEAN trial2, de grote landelijke klinische studie waarmee de toegevoegde waarde van endovasculaire behandeling voor herseninfarctpatiënten overtuigend is aangetoond, is de MR CLEAN Registry opgestart. Dit is een landelijke registratie van alle patiënten die in Nederland endovasculair zijn behandeld voor een acuut herseninfarct na de afronding van de MRCLEAN studie. Een belangrijk doel van de MR CLEAN Registry is het nauwkeurig in kaart brengen van de ontwikkeling van deze behandeling in Nederland. Daarnaast wordt er heel veel extra informatie verzameld waarmee we de effectiviteit van de behandeling willen verbeteren, om patiënten nog doelgerichter en sneller te kunnen helpen. Op dit moment zijn er al meer dan 2200 patiënten geregistreerd sinds april 2014. De analyses zullen op dezelfde manier gedaan worden als in de MR CLEAN trial. Kijk voor meer informatie op www.mrclean-trial.org.

HERMES studie Na de Nederlandse MR CLEAN trial, zijn er nog 4 grote klinische trials succesvol afgerond die het belang van endovasculaire behandeling onderzochten. Het is belangrijk dat er nu duidelijkheid komt over welke patiënten daadwerkelijk behandeld moeten worden met deze techniek. Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden is de data van 7 trials samengevoegd en is de HERMES studie opgezet. Het gaat om ruim 1700 patiënten. Wij gaan onderzoeken welke beeldvorming parameters kunnen voorspellen of een endovasculaire behandeling leidt tot minder hersenweefselschade. Daarnaast wordt de relatie tussen deze schade en de functionele uitkomst van de patiënt onderzocht. Zodoende kunnen we beter bepalen welke patiënten het meeste baat hebben van de behandeling.

Samenwerking Canada – Nederland Zowel in Nederland als in Canada zijn succesvolle trials over endovasculaire behandeling afgerond. Een samenwerkingsverband is opgestart tussen Calgary (Foothills Medical Centre) en het AMC om ervaringen uit te wisselen en onderzoek te versnellen. Verschillende ziekenhuizen hebben verschillende protocollen en ideeën over het behandelen van een patiënt met een beroerte. Zo worden patiënten in Calgary met een beroerte bijvoorbeeld gescand met CT perfusie (CTP) en multi-fasen CT angiografie (mCTA). Promovenda Merel Boers is voor 4 maanden woonachtig in Calgary om ervaring uit te wisselen. Daarnaast wordt er onderzoek uitgevoerd naar de technische mogelijkheden van mCTA om de weefselstatus te meten en de uitkomst te voorspellen.

Onderzoeksteam

Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC):
Prof. Dr. C.B.L.M. Majoie, hoogleraar Neuroradiologie, promotor
Dr. H.A. Marquering, UD cardiovasculaire beeldvorming en beeldanalyse
Drs. O.A. Berkhemer, arts, promovendus
Drs. I.G.H. Jansen, arts, promovendus

Universiteit Twente (UT):
Prof. Dr. C.H. Slump, hoogleraar Medische Beeldvorming, promotor
Dr.ir. F. Van der Heijden, UD beeldanalyse en beeld gestuurde interventies
Mw. M. Boers, MSc, technisch geneeskundige, promovendus

ErasmusMC, Rotterdam:
Prof. Dr. D. Dippel, hoogleraar Neurologie
MRCLEAN-onderzoekers ()

Contactgegevens

Prof. Dr. C.B.L.M. Majoie, hoogleraar Neuroradiologie
Department of Radiology, C1-426
Academic Medical Center
PO Box 22660
1100 DD Amsterdam
The Netherlands
Tel.: +31205669111

Bronnen

  1. Boers AM, Marquering HA, Jochem JJ, Besselink NJ, Berkhemer OA, van der Lugt A, et al. Automated cerebral infarct volume measurement in follow-up noncontrast CT scans of patients with acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34:1522-1527.
  2. Berkhemer O, Fransen P, Beumer D, van der Berg L, Lingsma H, Yoo A, et al. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. New Engl J Med. 2015;372:11-20.
  3. Boers AMM, Berkhemer OA, Marquering HA, Majoie CBLM. Topographic distribution of cerebral infarct probability in patients with acute ischemic stroke: mapping of intra-arterial treatment effect. J Neurointerv Surg. 2016.
  4. Berkhemer OA, Jansen IGH, Beumer D, Fransen PSS, van den Berg LA, Yoo AJ, et al. Collateral Status on Baseline Computed Tomographic Angiography and Intra-Arterial Treatment Effect in Patients With Proximal Anterior Circulation Stroke. Stroke. January 2016:STROKEAHA.115.011788.
  5. Boers AM, Jansen IG, Berkhemer OA, Marquering HA, Majoie CB, et al. Collateral status and tissue outcome after intra-arterial therapy for patients with acute ischemic stroke. J Cereb Blood Flow Metab. 2016 Jan